Absage Hausbesuchtermin | Medizinischer Dienst Niedersachsen

Warnung vor Telefonbetrug im Namen des MD Niedersachsen: Weitere Infos zu Ihrer Sicherheit finden Sie hier

Sie haben einen Termin vom Medizinischen Dienst Niedersachsen erhalten? Diesen können Sie hier mit wenigen Angaben direkt absagen. Für einen neuen Termin müssen Sie ggf. mit Wartezeiten rechnen.

Sie haben eine Einladung von einem anderen Medizinischen Dienst erhalten? Diesen können Sie nur bei dem jeweiligen Dienst absagen. Entsprechende Kontaktinformationen finden Sie hier: www.medizinischerdienst.de

Grund der Absage

Grund der Absage*

Krankenhaus

Pflegebedürftige Person befindet sich in einem Krankenhaus. Voraussichtlich bis*

Reha

Pflegebedürftige Person befindet sich in einer Rehaeinrichtung. Voraussichtlich bis*

Umzug

Pflegebedürftige Person ist umgezogen, die neue Anschrift lautet:

Straße*

Hausnummer*

Ort*

PLZ*

Adresszusatz (falls pflegebedürftige Person in Pflegeeinrichtung, bzw. bei einem Verwandten wohnt)*

Seit wann gilt diese neue Anschrift*

Todesfall

Pflegebedürftige Person verstorben am*

Sonstige Absagegründe

Sonstige Absagegründe (bitte benennen)*

Ergänzende Informationen zum Termin

Ergänzende Informationen zum Termin*

Angaben zur pflegebedürftigen Person

Anrede*

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefonnummer

Datum des geplanten Hausbesuchs*

Krankenkasse

Auftragsnummer

Absender

Sind Sie die pflegebedürftige Person?*

Angaben Absender

Nachname oder Name der Einrichtung / des Pflegedienstes*

Vorname*

Ihr Verhältnis zur pflegebedürftigen Person*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Telefonnummer*

E-Mail

Versand

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