Behandlung im Krankenhaus

Das deutsche Gesundheitswesen im Allgemeinen und die Behandlung im Krankenhaus im Besonderen gelten weltweit als besonders komplexe Regelungsysteme. Neben gesetzlichen und untergesetzlichen Normen sind bei der Leistungserbringung und Abrechnung Verträge und Vereinbarungen der Selbstverwaltungspartner (Leistungserbringer und Kostenträger) sowie Entscheidungen diverser Institutionen zu berücksichtigen.

Die Mitarbeitenden des MD Niedersachsen beraten die gesetzlichen Krankenkassen auch im Bereich der Krankenhausleistungen. Sie ermöglichen somit sachgerechte Entscheidungen auf Basis des SGB V und tragen zur Verteilungsgerechtigkeit bei begrenzten Ressourcen bei. Dafür bringen sie neben den Kenntnissen der Regelungssysteme vor allem auch ihre medizinische Expertise mit ein. Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes arbeiten dabei unabhängig und sind nur dem Recht und ihrem Gewissen verpflichtet.

Krankenhausbehandlungen werden mit Fallpauschalen (DRG: Diagnosis Related Groups) und Zusatzentgelten vergütet. Das heißt, eine Krankenhausbehandlung wird aufgrund bestimmter Kriterien einer Fallgruppe zugeordnet, entsprechend kodiert und abgerechnet. Eine Fallpauschale ergibt sich aus dem Anlaß der stationären Aufnahme (Hauptdiagnose), den Nebendiagnosen sowie den durchgeführten Behandlungen (OPS: Operationen- und Prozedurenschlüssel). Hinzu kommen demografische Faktoren, die Verweildauer und die Entlassungsart. Das DRG-System wird jährlich weiterentwickelt („lernendes System“). Für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser wurde ebenfalls ein leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem (PEPP) auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten eingeführt.

Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes überprüfen im Auftrag der Krankenkassen bei etwa 10% der Krankenhausfälle, ob Diagnosen und Therapien korrekt kodiert wurden. Sie überprüfen auch, ob eine Behandlung medizinisch erforderlich war, eine ambulante Behandlung mit gleichem Erfolg möglich gewesen wäre (primäre Fehlbelegung) und ob die Dauer des Krankenhausaufenthaltes notwendig war (sekundäre Fehlbelegung). Im langjährigen Mittel stellen die Gutachterinnen und Gutachter des MDN bei etwa der Hälfte der beauftragten Fälle einen Korrekturbedarf fest.

Krankenhausfälle müssen zur Abrechnung mit den Krankenkassen nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) verschlüsselt werden. Die zugrundeliegenden Diagnosekodes sind in der ICD-10 und die Behandlungen im OPS aufgeführt. DKR, ICD-10 und OPS werden jährlich aktualisiert.

Um eine bundesweit einheitliche Anwendung sicherzustellen, erarbeitet die Gemeinschaft der Medzinischen Dienste in einem fortlaufenden Diskussions- und Abstimmungsprozess Kodierempfehlungen, die Unklarheiten und Interpretationsspielräume begrenzen. Diese Kodierempfehlungen fließen in eine länderübergreifende Datenbank ein, die von der Sozialmedizinischen Expertengruppe der Gemeinschaft der Medizinischen Dienste „Vergütung und Abrechnung“ (SEG 4) gepflegt und vom Medizinischen Dienst Bund bereitgestellt wird.

Die vorliegenden Kodierempfehlungen stellen keine rechtsverbindlichen Vorgaben dar. Die Veröffentlichung soll vielmehr die Transparenz der Begutachtungen der Medizinischen Dienste fördern und somit für eine größere Verfahrenssicherheit für Krankenhäuser und Krankenkassen sorgen.

Der Umfang der Abrechnungsprüfungen pro Krankenhaus und Krankenkasse wird durch eine Prüfquote begrenzt. Die quartalsbezogene Prüfquote orientiert sich an den Prüfergebnissen des vorvergangenen Quartals. Ein hoher Anteil an unbeanstandeten Rechnungen führt zu einer niedrigen Prüfquote. Umgekehrt führt ein hoher Anteil an beanstandeten Abrechnungen zu einer höheren Prüfquote.

Überwachung der Prüfquoten

Berücksichtigt werden folgende vollstationäre Krankenhausfälle:

• Erstaufträge (4 Monate ab Rechnungseingangsdatum)
• Erstaufträge nach Vorverfahren
• Folgeaufträge (nur wenn Erstauftrag vorhanden, keine Zählung)

Zur Prüfquote zählen z.B. nicht:

• Entbindungen, Geburten
• Teilstationäre Behandlungen
• Hybrid-DRG´s
• Nachverfahren beziehungsweise Widersprüche und Gutachten im Sozialgerichtsverfahren
• Stationsäquivalente Behandlungen (PEPP)

Die an den Medizinischen Dienst übermittelten Aufträge werden automatisch gezählt und anhand der Haupt-IK von Krankenkasse und Krankenhaus zugeordnet.   

Die Quartalszuordnung eines Prüfauftrags erfolgt nach Datum der Beauftragung des Medizinischen Dienstes.

Das Monitoring der Prüfquoten durch den Medizinischen Dienst erfolgt anhand der Datensätze des GKV-SV.

Das MD-Portal ist eine Web-Anwendung zum Austausch von Daten und Dokumenten zwischen den Medizinischen Diensten (MD) und Leistungserbringern (LE) sowie zwischen den Medizinischen Diensten (MD) und den gesetzlichen Krankenkassen (KK).

Krankenkassen und Krankenhäuser erhalten vom Medizinischen Dienst Niedersachsen über das MD-Portal die benötigten Dokumente und können ihrerseits auch Dokumente ins Portal hochladen. Das MD-Portal kann bequem über eine intuitive Web-Oberfläche im Browser bedient werden. Voraussetzung für einen Zugang zum MD-Portal ist eine erfolgreiche Registrierung.

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