Gesundheit erhalten – am Leben teilhaben

Vorsorgeleistungen sollen verhindern, dass eine Erkrankung eintritt oder sich verschlimmert. Rehabilitationsleistungen sollen schwerwiegende Krankheitsfolgen mindern. Der Medizinische Dienst nimmt sozialmedizinisch Stellung zu den Erfolgsaussichten verordneter Vorsorge- und rehabilitativer Maßnahmen.

Versicherte haben Anspruch auf Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen ihrer gesetzlichen Krankenversicherung. Vorsorgeleistungen sollen verhindern, dass eine Erkrankung eintritt oder sich verschlimmert. Rehabilitationsleistungen sollen die bereits bestehenden oder drohenden Beeinträchtigungen im täglichen Leben durch diese Erkrankung mindern. Beide Leistungen haben zwar gemeinsame geschichtliche Wurzeln in der „Kurmedizin“ und werden umgangssprachlich auch immer noch als „Kur“ bezeichnet, sind aber unterschiedliche Leistungen mit verschiedenen Zielen.

Der Anspruch auf diese Leistungen ist an bestimmte Voraussetzungen geknüpft, die in der Regel von der Krankenkasse selber, bei konkreten Fragen oder sofern es gesetzlich vorgesehen ist zusätzlich von erfahrenen Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes, bewertet werden. Anhand der vorliegenden Informationen prüft die Krankenkasse einerseits ihre Zuständigkeit, andererseits aber auch, sofern erforderlich mit Unterstützung des Medizinischen Dienstes, ob die Leistung in der beantragten Form notwendig und erfolgversprechend ist. Die Vorgehensweise bei der Beantwortung dieser Frage ist in der für die Krankenkassen und den Medizinischen Dienst verbindlichen Begutachtungs-Anleitung „Vorsorge und Rehabilitation“ erläutert.

Für Vorsorgeleistungen gibt es bisher kein einheitliches Antragsverfahren, sondern verschiedene, kasseneigene Antragsformulare. Versicherte wenden sich daher zur Antragstellung an ihren behandelnden Arzt oder ihre behandelnde Ärztin oder direkt an ihre Krankenkasse. Eine Ausnahme stellt die Vorsorge für Mütter und Väter dar, die, wie für die Rehabilitation nachfolgend beschrieben, auf einem hierfür zwischen Krankenkassen und Kassenärztlicher Bundesvereinigung vereinbarten Formular (Muster 64) verordnet wird.


Um eine Rehabilitation zu erhalten, wenden sich Versicherte direkt an ihren behandelnden Arzt oder ihre behandelnde Ärztin oder Psychotherapeut bzw. Psychotherapeutin. Dieser oder diese wird sie zunächst beraten und falls erforderlich, die Notwendigkeit der beantragten Leistung auf dem mehrseitigen Formular „Muster 61“ medizinisch begründen und verordnen.


Anschließend entscheidet die Krankenkasse auf der Grundlage aller vorliegenden Informationen über die Art und Dauer, den Umfang und Beginn sowie die Durchführung der Maßnahme und teilt dem Versicherten und dem verordnenden Arzt bzw. der verordnenden Ärztin ihre Entscheidung mit und begründet gegebenenfalls Abweichungen von der Verordnung.
 

Bei der Festlegung auf die am besten geeignete Rehabilitationsmaßnahme spielen neben der rehabilita-tionsbegründenden Erkrankung, mit dem sich daraus ableitenden Schwerpunkt, z.B. orthopädische oder psychosomatische Rehabilitation, auch die persönlichen gesundheitlichen und sozialen Einschränkungen eine Rolle. Eine stationäre Durchführung könnte beispielsweise begründet werden bei

  • nicht ausreichender körperlicher Leistungsfähigkeit für eine wohnortnahe ambulante Rehabilitation
  • keinen passenden Rehabilitationsangeboten 
  • fehlender Sicherstellung der Versorgung im häuslichen Umfeld.


Zudem kann, zumindest im Großraum Bremen, Rehabilitation im Rahmen der Häuslichkeit als sogenannte „mobile Rehabilitation“ in Anspruch genommen werden. Diese Art der Durchführung setzt allerdings voraus, dass die Rehabilitationsziele nur mit dieser Form der Rehabilitation erreicht werden können.
 

Zu den bekanntesten Vorsorgeleistungen zählt die medizinische Vorsorge für Mütter und Väter, im alltäglichen Sprachgebrauch häufig immer noch als „Mutter-Kind-Kur“ bezeichnet. Diese Vorsorgeleistung richtet sich, wie auch die Rehabilitation, an Mütter und Väter in gleichem Maße. Ist absehbar, dass die Maßnahme nur in Anwesenheit eines oder mehrerer Kinder erfolgreich durchgeführt werden kann, so kann der Arzt oder die Ärztin bzw. der Psychotherapeut oder die Psychotherapeutin dies auf der Verordnung dokumentieren. Hierdurch können Kinder bis zu einem Alter von 12 Jahren, in besonderen Fällen bis 14 Jahren, mit der Mutter oder dem Vater an der Maßnahme teilnehmen. Diese Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen werden ausschließlich stationär erbracht.

 

Für die Begutachtung sollten neben der Verordnung selbst möglichst weitere, aussagekräftige Informationen vorliegen. Die Krankenkassen fordern diese Unterlagen, beispielsweise Befundberichte, Krankenhausberichte und Entlassberichte zurückliegender Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen zu Händen des Medizinischen Dienstes an. Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes prüfen danach anhand der vorliegenden Unterlagen die medizinischen Voraussetzungen und beziehen weitergehende Informationen der Versicherten zu deren Lebenshintergrund in ihre Beurteilung ein.

Nur selten ist eine persönliche Begutachtung erforderlich, zu der von der Krankenkasse schriftlich in eine Beratungsstelle des Medizinischen Dienstes eingeladen wird. Dort bewerten erfahrene Gutachterinnen und Gutachter anhand der vorliegenden Unterlagen alle Voraussetzungen für die beantragte Leistung, untersuchen die Versicherten in der Regel und schließen die Begutachtung mit einer Beratung zu geeigneten Maßnahmen ab. 

Auf Grundlage der Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und unter Berücksichtigung leistungsrechtlicher Vorgaben entscheidet die Krankenkasse anschließend über die beantragte Leistung. Ihren Leistungsentscheid teilt sie den Versicherten stets schriftlich mit, damit dieser bei Bedarf hiergegen Widerspruch einlegen kann.